The Law To Know

セルフヘルプ用テンプレート

医療に関する決定のための委任状(医療上の決定とケアに関する希望)

Healthcare Power of Attorney (Medical Decisions and Care Wishes)

自分で話せないときに医療のことで誰があなたに代わって話すかを定め、希望を書き留めるために:効力の開始、治療の選択、秘密保持、予備の代理人、証人。

日本語のみ

日本語のテンプレート。PDFとWord。

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日本語 + 英語

日本語のテンプレートに英語訳を添えたもの。相手方が英語を読む場合に便利です。PDFとWord。相違がある場合は日本語の本文が優先されます。

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Licence: this document is for your personal use only. You may not resell, share, copy or republish it, or use its content, without the written permission of TheLawToKnow.

使い方

  • どんなとき: 事故や重い病気の後など、自分で決定したり意思を伝えたりできない場合に、医療に関して代わりに話してくれる信頼できる人を指名し、ケアに関する希望を書き留めておきたいとき。
  • 誰が署名するか: 代理人を指名する人(委任者)。多くの国では証人や公証人も必要で、代理人は受諾のために署名できます。
  • 記入: [角括弧] 内をすべて記入し、該当しない選択肢は線で消してください。指名する人とよく話し、あなたの希望を知っておいてもらいましょう。
  • 細心の注意を払って選び、 最初の人が対応できない場合に備えて、第二の人も指名してください。
  • 方式が重要: 特別の書式、証人、医師の確認を求める国もあります。かかりつけの医師や病院に受け付けてもらえるか尋ね、代理人が見つけられる場所にコピーを保管してください。
  • ヒント: 代理人、医師、家族にコピーを渡し、健康状態や家族の状況が変わったときなど、折に触れて読み返しましょう。

内容

  • 第1条(委任者)
  • 第2条(代理人および予備の代理人)
  • 第3条(効力が生じる時期)
  • 第4条(付与する権限)
  • 第5条(ケアに関する私の希望)
  • 第6条(制限)
  • 第7条(情報および秘密保持)
  • 第8条(期間および撤回)
  • 第9条(この書面への信頼)
  • 第10条(方式、言語および準拠法)
  • 第11条(宣言)
  • 条項の解説と、お住まいの国・地域の法律で確認すべき事項のリスト

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これらのテンプレートについての注意

  • これらはセルフヘルプ用のテンプレートであり、法的助言ではなく、弁護士の代わりにはなりません。
  • 法律は国によって異なり、契約で排除できない規定もあります。各テンプレートの末尾に、お住まいの地域で確認すべき事項のリストを付けています。
  • 重要な場合や特殊な場合には、最終的な文面を現地の弁護士や公証人に確認してもらってください。

TheLawToKnow Tools. セルフヘルプ用テンプレート。法的助言ではありません。現行法をご確認ください。AIツールの助けを借りて作成し、弁護士兼著者が確認しています。